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肛周坏死性筋膜炎的治疗

时间:2012-07-30 23:59来源:未知 作者:林秋 竺平 谷云飞 点击:
肛周坏死性筋膜炎(perianal necrotizing fasciitis,PNF)是一种严重、少见、进展迅速、以肛周和会阴三角区筋膜坏死为特征的暴发性感染性疾病。治疗原则是切开引流,彻底清除局部坏死组织及应用大剂量广谱抗生素。但彻底清创引流常导致创面过大,愈合延迟,广泛瘢痕形成和控便功能下降。我们利用挂线疗法的引流、标记作用治疗PNF7例,取得较好疗效,现报道如下。
临床资料
1.一般资料:2005年12月至2010年6月南京中医药大学附属医院诊治7例PNF,其中2例外院诊断为肛周脓肿并切开引流,病情未见好转转入我院。7例中男5例,女2例;
肛周坏死性筋膜炎(perianal necrotizing fasciitis,PNF)是一种严重、少见、进展迅速、以肛周和会阴三角区筋膜坏死为特征的暴发性感染性疾病。治疗原则是切开引流,彻底清除局部坏死组织及应用大剂量广谱抗生素。但彻底清创引流常导致创面过大,愈合延迟,广泛瘢痕形成和控便功能下降。我们利用挂线疗法的引流、标记作用治疗PNF7例,取得较好疗效,现报道如下。
临床资料
1.一般资料:2005年12月至2010年6月南京中医药大学附属医院诊治7例PNF,其中2例外院诊断为肛周脓肿并切开引流,病情未见好转转入我院。7例中男5例,女2例;年龄43~72岁;病程8~25d。7例中合并有糖尿病6例,高血压病2例,痛风 1例,有精神分裂病史1例。2.临床表现:本组7例均存在急性肛周感染病史。前驱症状为会阴生殖区胀痛不适、伴全身乏力,体温持续升高。局部症状表现为红斑、肿胀、水泡(图1);1例局部皮肤破溃,按压见洗肉水样稀薄脓液流出,臭秽难闻;5例局部皮肤有黑褐色改变。会阴生殖区触痛明显伴捻发音,病变局限于肛缘1例,累及会阴生殖区6例,侵犯腹壁筋膜2例。7例入院前均有抗生素应用史,用药后体温正常4例,伴有高热等全身症状3例,入院时表现为神昏谵语、血压下降、心率增快等中毒性休克症状1例。3.实验室及影像学检查:7例均存在白细胞计数或中性粒细胞百分比升高,伴中毒性休克的患者白细胞计数及中性粒细胞百分比高达2735×109/L和90%;血小板低于正常值3例;纤维蛋白原升高6例。7例均出现了总蛋白、白蛋白严重降低,3例出现钾、钠的轻度下降。空腹血糖升高,确诊为Ⅱ型糖尿病6例(表1)。术前MRI见腹壁浅筋膜的增厚、皮下气肿和组织水肿2例(图2)。4.治疗:排除手术禁忌证后,急诊行清创挂线引流术。具体操作:沿肛缘外括约肌做数个放射状切口,利用手指及血管钳探查,明确病灶侵及范围,沿皮肤纹理多切口切开病灶涉及的部位,排出脓液,彻底清除坏死组织,包括坏死的皮下脂肪及筋膜(图3);侵及阴囊时,为便于引流,阴囊处做多个放射状切口,以充分减压、引流;累及腹壁时,沿皮肤纹理行多个横切口至病变部位;彻底清创后,使用甲硝唑及双氧水冲洗脓腔,切口间两两放置橡皮筋挂线引流。若脓腔位置较深、较大,放置硅胶管冲洗、引流(图4)。术后处理:1例伴中毒性休克的患者术后转入ICU,3d后转入普通病房继续治疗。7例术后立即选用两种或三种广谱抗生素抗感染,并根据细菌培养与药敏结果及时调整抗生素的使用;维持酸碱及水电解质平衡,纠正贫血、低蛋白血症等全身合并症;监测并调整血糖于正常范围。局部创面每天使用甲硝唑、双氧水、生理盐水冲洗换药2次,并根据创面情况去除坏死组织。根据创面引流量和肉芽填塞情况(图5)决定是否拆除引流橡皮筋。5.结果:7例患者的创面基本愈合后出院,无1例行二次清创手术或皮瓣移植术。住院时间23~45d,平均住院时间31d。术后随访时间最短6个月,最长60个月,平均随访18个月。1例11个月后出现了复杂性肛瘘,行肛瘘切开挂线引流术后愈合。7例患者肛门外观均无明显缺损,肛门功图1 局部见红肿伴水泡形成 图2 阴囊水肿,皮下积气图3 清除坏死的筋膜组织图4 多切口切开病变部位,两切口间挂线对口引流,直肠后间隙放置引流管引流图5 术后1个月完全愈合能正常,无明显漏气、漏液。
讨论早期诊断和及时彻底的清创引流是治疗PNF的关键[1]。诊断主要依靠临床表现、实验室检查及影像学结果。临床表现早期为局部肿痛不适,全身乏力[1],进而出现局部红斑、肿胀、坏死或色素沉着、皮下捻发音,洗肉水样的稀薄脓液。病情进展迅速,有可能出现全身状况,病情急剧恶化,表现为持续高热、心动过速和电解质紊乱等脓毒血症表现,本组有1例出现此情况。实验室检查结果常与单纯的肛周脓肿明显不同,白细胞增多伴核左移、血小板减少、高血糖症、低钠血症、低蛋白血症和贫血。盆腔CT或MRI常发现局部皮下气肿,为PNF的特征性表现[2]。手术包括感染部位彻底清创、切除坏死筋膜和组织及充分引流。为迅速控制住炎症和防止感染坏死的扩散,常需多次、彻底的清创引流。正因如此,常导致创面过大,愈合时间延长,肛门括约肌功能受到不同程度的损伤,控便功能下降。尽管使用真空辅助闭合[3]或高压氧来帮助术后创面愈合[4],但部分患者仍不可避免地需要进行皮瓣移植,防止术后广泛瘢痕的产生[5]。必要时需行结肠造口或直肠切除术减少继发感染的可能[1]。引流挂线可以使得创面最小化且便于引流,是目前复杂性肛瘘的主要治疗方法之一,具有保护肛门功能且治愈率较高的优点。我们治疗PNF亦是利用其引流和标记作用。多切口切开病变部位,潜行清除腔隙内坏死组织,切口间两两挂线引流,有效避免了大面积的病灶切除;橡皮筋持续引流,有效减少了术后清创次数。避免术后清创不彻底,引流不充分致治疗失败的发生。橡皮筋作为标记,帮助术后换药时明确病灶部位,腔隙走向,有利于双氧水、甲硝唑冲洗坏死腔隙,增加组织含氧量,保持局部有氧环境,以便形成对厌氧菌生长不利的微环境。本组7例均采用多切口引流挂线治疗,减少了手术切开范围和术后清创的次数,很好地控制了感染,伤口愈合快,有效保护了肛门自控功能,避免了术后瘢痕的广泛形成,同时也避免了二期皮瓣成形术。
(责任编辑:中华普通外科杂志)
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